P. Barbagli, F. Ceccherelli

Possible ethiopatogenic role of scars in chronic non malignant pain. Cases and case records

Minerva Medica 2005; 96 (suppl. 2 al n. 3): 15-24.

Possibile ruolo eziopatogenetico delle cicatrici nelle sindromi algiche croniche benigne: casi e casistiche

P. Barbagli - F. Ceccherelli

Ambulatorio di Terapia Antalgica - Riva del Garda (TN)

A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l'Aggiornamento Scientifico), Padova

Possono una o più cicatrici determinare, o coadiuvare nel determinare, l'insorgenza di sindromi dolorose croniche a distanza, come sostenuto da numerosi autori, specialmente di lingua tedesca (1-16) ? Vi è, in letteratura, materiale sufficiente per sostenere o per ribattere una simile ipotesi ? Questa review sull'argomento, effettuata nella letteratura più scientificamente accreditata, come nelle Banche Dati mondiali più importanti (Medline ed Embase), nonché in pubblicazioni di più difficile reperibilità, come la letteratura in lingua tedesca, atti congressuali, tesi di laurea, di specializzazione o di perfezionamento (escludendo, perché non verificabili, comunicazioni orali all'Autore o in Congressi), vorrebbe dare una prima risposta a questo quesito, basata sull'analisi delle più diverse informazioni oggi disponibili.

Il fenomeno del secondo o di Huneke

L'importanza delle cicatrici nel determinare malattie croniche a distanza, spesso di natura dolorosa, fu per la prima volta sospettata dai fratelli Huneke che, sulla base di un caso clinico, introdussero in medicina il concetto di "campo disturbante" (Störfeld), cioè una localizzazione somatica, spesso una cicatrice, altre volte organi quali i denti o le tonsille, in grado di provocare altri disturbi cronici a distanza, ed il cosiddetto "fenomeno del secondo" o "fenomeno di Huneke", quando, infiltrando tale zona con un anestetico locale, p. es. la procaina, si ha la sparizione completa ed immediata, e per almeno diverse ore, di un disturbo anche apparentemente non collegato con la zona trattata. Per comprendere meglio questi concetti, che rimangono sconosciuti alla maggior parte dei medici perché non sono stati mai insegnati nell'ambito dei normali corsi di laurea, sembra opportuno riportare in breve il caso clinico che ha dato origine a queste teorie.

I fratelli Walter e Ferdinand Huneke, medici di medicina generale a Düsseldorf, dal 1925 usavano largamente la procaina come terapia per svariate patologie, soprattutto dolorose (2). Nel 1940 giunse da loro una paziente con una grave sindrome dolorosa alla spalla sinistra, che venne trattata senza successo mediante ponfi, intraarticolari e blocchi nervosi con procaina. La paziente, delusa, ritornò a casa, la lontana Breslavia, ma fu costretta a ritornare dagli Huneke per la comparsa di una dolorosissima infiammazione ad una grossa cicatrice alla gamba destra, dovuta ad una antica osteomielite. Gli Huneke, convinti del potere antiinfiammatorio della procaina, decisero di infiltrare la cicatrice infiammata con Impletol, una soluzione prodotta dalla Bayer a base di procaina al 2 % e piccole quantità di caffeina. Con grande stupore dei medici e della paziente, immediatamente scomparve il dolore alla spalla malata, che finalmente poteva essere mossa liberamente. Questo fenomeno venne denominato dagli Huneke "fenomeno del secondo" (3, 4, 17, 18), proprio per la estrema velocità che lo caratterizza, o "fenomeno di Huneke", e venne anche elaborata la teoria del "campo perturbante" o "di disturbo", che rappresenta un'evoluzione delle teorie "focali" allora in voga.

Denominarono inoltre la loro terapia "neuralterapia" (1, 6, 7, 19, 20, 21, 22), poiché l'immediatezza delle loro guarigioni faceva pensare ad un intervento del sistema nervoso periferico. Sicuramente anche altri prima di loro avevano osservato tali fenomeni, e tra questi il famoso chirurgo francese Leriche, che osservò e descrisse già nel 1936 la scomparsa di dolori a distanza dopo infiltrazione di una cicatrice (23).

Ma solo i fratelli Huneke svilupparono delle teorie compiute da tali osservazioni, creando anche una scuola che ebbe largo seguito, specialmente in Germania e tra i medici generali, con pubblicazioni, purtroppo quasi esclusivamente su riviste in tedesco di difficile accesso, che confermerebbero le intuizioni degli Huneke (24-28).

Secondo gli Huneke, che rimangono comunque, oltre agli scopritori, anche i codificatori del fenomeno, si è autorizzati a parlare di vero "fenomeno del secondo" solo in presenza delle seguenti condizioni (3, 4): 1) i disturbi dovuti al "campo disturbante" devono scomparire al 100 % immediatamente, nei limiti delle possibilità anatomiche; 2) la completa assenza dei sintomi deve mantenersi per almeno 8 ore nel caso di iniezione dei denti, e di almeno 20 ore in tutti gli altri casi; 3) ad ogni nuova infiltrazione di anestetico la durata del fenomeno deve allungarsi ogni volta di più.

Casi e casistiche

I casi e le casistiche qui raccolti si riferiscono a quelli nei quali il trattamento è consistito nella sola inibizione, mediante diverse tecniche la più diffusa delle quali è rappresentata dall'infiltrazione con anestetico locale, della cicatrice sospetta. Sono stati invece esclusi quei casi, pur numerosi, nei quali al trattamento della cicatrice erano stati affiancati altri metodi terapeutici (p. es. agopuntura, mesoterapia, ponfi con anestetico locale su punti di agopuntura e/o trigger, ecc.).

Casi riferiti da Dosch (6)

• Paziente (pag. 128) che da diversi anni aveva disturbi gastrici dovuti ad un'ulcera. Nell'avambraccio vi era una cicatrice dovuta ad una scheggia di granata. L'iniezione con procaina della cicatrice provocò un fenomeno di Huneke sui suoi sintomi. La ripetizione dell'iniezione, in profondità fino a raggiungere l'osso, migliorò il risultato, che però non perdurava, cosicchè furono necessarie numerose iniezioni. Un risultato duraturo si ebbe soltanto quando il chirurgo estrasse la scheggia, che si era conficcata nel radio. Completamente guarito, con follow-up di nove anni.
• F.K., pensionato di 62 anni (pag. 128). Grave coxartrosi sinistra e gonartrosi bilaterale. Un'iniezione con procaina su una cicatrice ad un dito della mano fece scomparire i dolori a sinistra per un giorno, e quelli a destra per quattro. Però, ulteriori due iniezioni su quella cicatrice non ottennero alcun risultato, facendo pensare al possibile ruolo, insieme alla prima, di altre cicatrici. Furono così infiltrate le cicatrici delle vaccinazioni, cicatrici di foruncoli e perfino piccolissimi cicatrici da ferite da rasoio, ma senza successo. A quel punto, esaminando attentamente il paziente, Dosch scoprì una cicatrice di circa 3 cm sulla pianta del piede, che aveva fin dalla prima infanzia. Infiltrando quest'ultima, ogni disturbo doloroso all'improvviso scomparve, ed in modo duraturo, anche se, naturalmente, le radiografie rimasero invariate. Questo è stato un vero fenomeno di Huneke, con un campo perturbante formato da almeno due cicatrici insieme, quella della mano e quella del piede.
• W.U., impiegato di 55 anni (pag. 129). Da molti anni coliche "epatiche" e stitichezza cronica. Dopo diversi trattamenti senza successo, compresa una colecistectomia, il suo dolore veniva interpretato, dai vari specialisti interpellati, come psicogeno o dovuto ad aderenze. Test con procaina su una cicatrice sulla gamba grande come una lenticchia, circondata da un'area cutanea iperpigmentata, residuata da una piaga suppurata durante la prigionia in guerra: immediata scomparsa del dolore, che perdura per almeno 12 anni, con scomparsa anche della stipsi.
• H.S., veterinario di 31 anni (pag. 129). Da due anni paraplegico, all'inizio solo durante gli attacchi della malattia, poi stabilmente. Diagnosi di "paralisi ereditaria parossistica di Goldflam", ossia "miastenia gravis". Considerato inguaribile da tutti gli specialisti consultati. Dall'anamnesi si ricavavano ripetute tonsilliti, un ascesso tonsillare, una ventina di schegge di granata nelle gambe, ed il fatto che le prime paralisi erano cominciate otto giorni dopo una puntura con un ago infetto nel polpastrello di un dito. L'iniezione test nella tonsilla non ebbe alcun risultato, ma poche gocce di procaina nel polpastrello di cui sopra, che non presentava alcun segno macroscopico di cicatrice, fecero scomparire la paralisi nel giro di pochi minuti. La guarigione è stata permanente senza bisogno di ulteriori infiltrazioni.
• Vengono poi riferiti (Dosch pag. 130) 5 casi di malattie veterinarie guarite con l'infiltrazione di procaina su cicatrici.
• Dosch (pag. 131) riferisce di avere guarito, mediante il fenomeno di Huneke, e con l'infiltrazione della cicatrice del moncone di amputazione, un glaucoma, una poliartrite e, nello stesso caso, un'ulcera allo stomaco e una grave sordità.
• R.T., fornaio di 39 anni (pag. 131). Grave asma e rinocongiuntivite da allergia alla farina di segala. Nessun rimedio dalle terapie effettuate, compreso un ciclo di neuralterapia segmentale con procaina. Nessun effetto neanche da iniezioni sulle tonsille, sui denti e su alcune cicatrici. Un certo miglioramento si ebbe soltanto infiltrando le cicatrici sulla mano destra, sui monconi di tre dita amputate durante la guerra. Non si trattava però di un fenomeno di Huneke, l'asma non essendo scomparsa almeno per 12 ore al 100 %. Fenomeno che si ebbe infiltrando in profondità un neuroma dolentissimo e profondo, sempre sulla mano destra, insieme ad una cicatrice che giungeva fino all'osso. In quel momento il paziente disse che il cerchio intorno al petto si era finalmente rotto, ed il giorno dopo aspirò, davanti al medico, della farina di segale senza alcun problema. Una recidiva dell'asma in questo caso si ebbe dopo un anno, in seguito ad un grave trauma lombare con nefrorragia. Una nuova iniezione nel dito risolse definitivamente l'asma, con un follow-up di 17 anni.

Hoff (29) riferisce genericamente di " confermare, d'accordo con Nonnenbruch (30) e Gross (31), che anche cicatrici di antica data, guarite da anni, possono essere dei campi perturbanti. P. es. pazienti che da parecchi mesi venivano trattati senza successo per disturbi stenocardici o aritmie cardiache, oppure per dolori "reumatici" dell'articolazione della spalla, dopo iniezioni di Impletol (un preparato tedesco della Bayer a basi di procaina: n.d.A.) su vecchie cicatrici ... guarirono in modo permanente dai loro disturbi."

Schoeler (32) riferisce uno studio policentrico (presso 25 neuralterapeuti) su 639 casi di nevralgie del trigemino, molte già trattate con insuccesso con altre metodiche, guarite nel 34 % dei casi, molto migliorate nel 37 %, migliorate nel 14 %, invariate nel 15 %.

Nel 42 % dei casi era stato trattato con successo un "campo perturbante", e tra questi le più frequenti (67 casi = 10,5 %) sono state le cicatrici, seguite dai denti (9,9 %), dalle tonsille (9,2 %), dallo spazio ginecologico (o plessi di Frankenhäuser) (4,5 %) ecc. Da questo studio emergerebbe quindi che circa il 10 % delle nevralgie del trigemino sarebbero causate da cicatrici.

Lewit (8), in uno studio (pubblicato su "Pain") dedicato al dolore miofasciale (di durata non precisata, anche se nelle conclusioni si parla di dolore "cronico") trattato mediante l'infissione di un ago semplicemente nel punto più doloroso, riferisce che "i punti più dolorosi sono spesso localizzati in zone particolarmente dure di cicatrici", e di avere punto in questo modo 35 cicatrici (su 312 casi trattati in tutto, quindi nell'11,2 %), ottenendo in 33 casi (94,3 %) un'analgesia e in 2 casi (5,7 %) nessun effetto. In 22 casi di puntura delle cicatrici (e quindi addirittura nel 62,9 %) viene segnalato il fenomeno di Huneke o fenomeno del secondo, mentre nessun altro fenomeno di Huneke viene segnalato nelle restanti 277 punture sulle più svariate sedi anatomiche, sempre considerate il punto più doloroso. L'analgesia è stata raggiunta, in tutte le altre sedi, nell'85,9 % dei casi, una percentuale lievemente inferiore a quella conseguita pungendo i punti sulle cicatrici. In quanto al follow-up, Lewit riferisce una guarigione "permanente", su 288 casi, nel 31,9 %, un miglioramento per diversi mesi nel 20,1 %, un miglioramento per alcune settimane nel 21,9 %, per qualche giorno nell'11,1 %, mentre nessun miglioramento vi è stato nel 14,9 %. Non riferisce però alcun dato relativo al follow-up dei casi trattati mediante le cicatrici.

Lewit riferisce anche nei dettagli uno dei casi trattati. Si trattava di un paziente di 46 anni sofferente per una lombosciatalgia sinistra da circa 17 anni. Lasegue positivo a 20 0 a sin., con ipoestesia su L5. Una grossa cicatrice era presente in zona lombare, risalente alla fanciullezza, e molto dolente alla palpazione. Puntura della cicatrice molto dolorosa, ma immediatamente il Lasegue diventava positivo a 60 0, e dopo una settimana il paziente risultava nettamente migliorato e camminava senza problemi, mentre in precedenza doveva essere aiutato. Il Lasegue era però tornato positivo a 300, per cui veniva effettuato un epidurografia che rivelava una grossa ernia tra L4 e L5. 3 settimane dopo il paziente non aveva più dolore, e anche l'esame neurologico era normale.

In conclusione, questo importante studio sembra pertanto confermare, nonostante qualche manchevolezza metodologica, un ruolo eziopatogenetico delle cicatrici nel determinare l'insorgenza e la persistenza del dolore miofasciale.

Cataldi nel suo libro sulla neuralterapia (5) riferisce un caso (descritto con dovizia di particolari da una lettera dello stesso paziente) con gravi disturbi digestivi (dolori addominali, stitichezza alternata a diarrea, mancanza di appetito, feci puzzolenti) associati a disturbi nervosi (depressione e irritabilità), cefalea, astenia profonda, ed infine frequentissime malattie da raffreddamento (raffreddore, febbre, mal di gola), iniziati tutti assieme 15 anni prima. Completamente e immediatamente guarito (fenomeno di Huneke), con follow-up di 3 anni, dopo una singola iniezione su una piccolissima cicatrice al capo, dovuta ad un microtrauma (una chiave in testa) di 15 anni prima, che non aveva mai dato alcun disturbo.

Romoli (10) riferisce un caso molto interessante, anche perché molto ben documentato, di una ragazza sofferente da 9 anni, cioè da quando aveva 8 anni, di una emicrania senz'aura con 3-4 crisi mensili di dolore bilaterale che interessava praticamente tutto il capo, associato a nausea e foto- fonofobia. Familiarità positiva (madre) per emicrania. Dall'anamnesi risultava che a 7 anni era caduta procurandosi una piccola ferita alla radice del naso, che era guarita senza problemi. La paziente riferiva anche che il naso era stato sempre molto sensibile al tatto, e all'ispezione si rilevava una piccola cicatrice di pochi millimetri particolarmente sensibile alla palpazione. Stimolando la cicatrice, si evocava un dolore molto simile a quello delle crisi cefalalgiche. La cicatrice venne infiltrata con circa 0,5 cc di solfato di procaina all'1 %, effettuando un controllo termografico prima e dopo l'infiltrazione, che è stata ripetuta per altre due volte a distanza di una settimana. Un ulteriore controllo termografico è stato effettuato dopo 3 mesi. La paziente non ha più accusato emicrania, fin dalla prima infiltrazione, e con un follow-up di 6 anni. La termografia ha indicato un notevole riscaldamento della radice del naso, cioè della parte interessata dalla cicatrice, mentre vi è stata una generalizzata diminuzione di temperatura su pressochè tutto il resto del capo. In pratica, è stato raggiunto un nuovo equilibrio vegetativo e vasomotorio nell'area del capo. In conclusione, in questa paziente, evidentemente predisposta per familiarità all'emicrania, era bastato un fattore "perturbante" a livello cefalico per fare "scattare" tale predisposizione genetica, ed è bastato eliminare tale fattore per fare nuovamente regredire la malattia.

Altopiede (11) riferisce uno studio effettuato su 24 pazienti affetti da sindromi dolorose croniche benigne (3 lombalgie, 6 lombosciatalgie, 6 cervicobrachialgie, 3 periartriti scapolo-omerali, 2 gonartrosi, 1 sacralgia, coxartrosi, mialgia cucullare e nevralgia trigeminale) di almeno 3 mesi di durata. Il trattamento consisteva nell'infiltrazione con lidocaina 0,2 % di tutte le cicatrici rilevate, con un numero di sedute variabile tra 2 e 12. Il risultato era considerato ottimo (scomparsa del dolore), buono (dolore residuo del 30 %, sufficiente (dolore residuo dal 30 % al 50 %), scarso (dal 50 all'80 %), nullo.

I casi con risultato ottimo sono stati 3 (12,5 %), con risultato buono 15 (62,5 %), con risultato sufficiente 1 (4,2 %), scarso 2 (8,3 %), nullo 3 (12,5 %).

Le cicatrici trattate sono state in media 3,1 (range 2-10), quasi sempre segmentarie rispetto al processo doloroso in atto quelle più sospette di essere "attive" perché dolenti alla pressione. In genere il loro "blocco anestetico" ripetuto portava ad un progressivo allungamento del periodo di benessere, cosa che avvalorava l'ipotesi di un loro coinvolgimento nell'eziopatogenesi del processo doloroso.

In 3 pazienti è stato osservato, secondo l'Autrice, il "fenomeno del secondo", che però riporta rispettivamente, nei tre pazienti segnalati, un risultato buono (in 2 sedute), buono (in 2 sedute) e ottimo (in 5 sedute). Probabilmente solo nell'ultimo caso si è trattato di un vero "fenomeno del secondo" come descritto da Huneke.

Viene inoltre segnalato che, nei pazienti con risultati positivi, dopo la seduta di infiltrazione avvenivano arrossamenti cutanei e senso di calore nei distretti corporei in cui era presente la patologia, e quindi in luoghi diversi da dove avvenivano le infiltrazioni: questo esclude pertanto la possibilità di un'azione locale dell'ago o dell'anestetico, ed avvalora l'ipotesi di un'azione mediata dal sistema nervoso neurovegetativo. Infine, non viene riportato follow-up.

Questo studio, sia pure metodologicamente carente, rappresenta comunque un primo sforzo per capire se vi sia un ruolo, da parte delle cicatrici, nel determinare lo sviluppo ed il mantenimento di sindromi dolorose croniche. Ruolo che questo studio sembra avvalorare, anche se non si può escludere l'esistenza, nel determinare i miglioramenti osservati, di fenomeni riflessoterapici aspecifici, dovuti alla semplice infissione di aghi in punti scelti casualmente.

Pelliccia (12) riferisce, descrivendo 18 casi risolti o migliorati mediante neuralterapia, 6 casi di dolore cronico a distanza trattati mediante la sola infiltrazione di una cicatrice.

Caso 1 (B.M., anni 36). Lombalgia cronica periodicamente riacutizzata da alcuni anni. Infiltrata con mepivacaina 0,5 % cicatrice addominale da pregressa appendicectomia, dolente alla palpazione. Immediato miglioramento. II infiltrazione dopo una settimana, con immediata totale risoluzione del dolore. Follow-up senza più dolore lombare per tre anni.

Caso 6 (V.E., anni 73). Da tempo imprecisato nevralgia "intercostale". Infiltrata cicatrice al fianco dx da intervento chirurgico per rimozione calcolo ureterale, dolente alla palpazione. Fenomeno del secondo, con completo benessere che perdura a tre mesi dal trattamento.

Casi 12 e 13 (F.F., anni 30, e F.F., anni 28, sorelle). All'età rispettivamente di 4 e 2 anni, grave ed estesa ustione, in ambedue, da passata di pomodoro bollente.

Nel '93 la sorella maggiore lamentava, da tempo non precisato, dolori dorsali a crisi, che la costringevano al riposo assoluto per diverse volte l'anno. Infiltrata con mepivacaina 0,5 % su esteso cheloide alle spalle e al dorso. Vista l'estensione della zona da trattare, l'infiltrazione veniva effettuata in 10 sedute successive, al termine delle quali era in completo benessere, che perdurava per i 4 anni successivi.

La sorella minore, visto il successo, veniva anch'essa per trattare una cefalea cronica e una dorsalgia. Anch'essa aveva un vastissimo cheloide al dorso, spalle e cuoio capelluto. Come per al sorella veniva tutto infiltrato in 9 sedute, con completo benessere al termine, durato almeno per i 4 anni successivi.

Caso 14 (B.R., anni 55). Dolore addominale da tempo non precisato. Infiltrata con lidocaina 0,5 % cicatrice da appendicectomia, che risultava rossa e dolentissima. Immediato miglioramento, con scomparsa completa e definitiva dopo 2 giorni.

Caso 15 (A.P., anni 42). Da tempo non precisato, ma da almeno 1 anno, lombalgia, coxalgia sin. e ipoestesia coscia dx, comparse dopo parto cesareo. Infiltrata la cicatrice del parto cesareo, arrossata, dolente e talvolta pruriginosa, con mepivacaina 0,5 %. Immediata scomparsa dei dolori e, nei giorni successivi, ricomparsa della sensibilità. Benessere per 1 anno, poi recidiva. Nuovo trattamento sulla cicatrice, insieme a qualche ponfo su punti di agopuntura adiacenti. Nuovo periodo di benessere per circa 1 anno.

Meneghetti, in uno studio purtroppo non pubblicato e quindi difficilmente consultabile (13), riferisce alcuni casi di dolore trattato infiltrando cicatrici. Tra questi, anche alcuni con dolore cronico a distanza.

Caso 1 (D.M.D., anni 46). Grave cefalea quotidiana e cervicalgia da 6 anni. Fenomeno di Huneke infiltrando una sola volta con lidocaina una piccola cicatrice dorsale (dolente alla pressione) per l'asportazione di un neo 10 anni prima. Follow-up di 10 mesi.

Caso 3 (T.C., anni 36). Sindrome di Sudeck al piede e caviglia destra dopo intervento per asportazione 2 mesi prima di tumore benigno al malleolo esterno del piede destro. Dopo la prima infiltrazione della cicatrice (dura e dolente) al malleolo, ricomparsa immediata della sensibilità, scomparsa in precedenza, alla parte esterna del piede, e netta riduzione del dolore. Una seconda infiltrazione una settimana dopo (nel frattempo era scomparso l'edema e quasi ristabilita la funzionalità della caviglia) risolse completamente il dolore e la malattia. Follow-up di 6 mesi.

Caso 4 (M.C., anni 42). Da diversi anni algie arto inf. sin., con "cedimenti" della gamba. RMN ginocchio negativa. Nessun risultato da ultrasuoni e FANS. Infiltrata con lidocaina 0,5 % piccola cicatrice sulla tibia, da asportazione verruca a 12 anni, che non aveva mai dato fastidio, e non era né dolente né arrossata. Scomparsa dei dolori all'arto, con follow-up di diversi mesi.

Caso 5 (D.G.G., anni 26). Da 2 anni cervicalgia con rigidità del collo, vertigini e perdita di equilibrio. Nessun beneficio dall'infiltrazione dei trigger points. Infiltrata con lidocaina una cicatrice cervicale paramediana destra tra T5 e T6, dovuta all'asportazione di un neo circa 3 anni prima. Cicatrice rossa ma non dolente. Immediata scomparsa della sensazione di perdita di equilibrio, molto migliorati rigidità e dolore. Dopo 2 giorni riferito formicolio alla cicatrice, che viene infiltrata nuovamente, con scomparsa immediata dei sintomi ancora presenti. Follow-up di alcuni mesi.

Giugiaro (14) riferisce uno studio effettuato su 18 casi con dolore scapolo-omerale da almeno 12 mesi, e già trattati con altre metodiche senza successo. Infiltrazione delle cicatrici sospette (in tutto 22) con una miscela di procaina 2 % diluita in 10 cc di soluzione fisiologica, e addizionata con farmaci omeopatici iniettabili, scelti mediante test bioelettronici (Vega test). Sedute effettuate da 3 a 8. Remissione totale del dolore alla spalla in 17 casi, un buon miglioramento nel restante caso. Nel follow-up successivo, che va da 6 a 13 mesi, nessuna recidiva.

Studi epidemiologici

Mentre nel capitolo precedente vengono riportati casi e casistiche nei quali il trattamento diretto di cicatrici avrebbe provocato la guarigione o il miglioramento di sindromi dolorose croniche a distanza, ora vengono riportati studi che suggeriscono in modo indiretto l'ipotesi di un ruolo patogeno delle cicatrici.

Come lo studio di Hoppe (33), secondo il quale il 23 % degli intervistati che riferiscono disturbi attribuiti all'influenza del tempo soffrono di dolori ad una o più cicatrici. Pertanto, circa un quarto dei cosiddetti meteoropatici sembra avere dolore nelle cicatrici, ed è del resto opinione comune che molte cicatrici diventino dolenti ai cambiamenti del tempo.

L'alta incidenza di processi dolorosi in presenza di cicatrici è confermata anche da uno studio di Dauber (34) sui sopravvissuti tra i grandi ustionati. Il 52 % tra questi, dopo 11 anni in media dopo l'ustione, ha risposto di soffrire di dolore, pur senza precisare in quali zone corporee, e molti di questi (il 49 %) di intensità tale da interferire con le loro attività quotidiane. La stragrande maggioranza di questi (il 79 %) attribuiva la causa del loro dolore all'ustione, mentre la causa più frequente di peggioramento del loro dolore veniva considerato il tempo meteorologico.

Del resto, l'incidenza di dolore cronico, negli ustionati, sembra correlato con l'ampiezza dell'area ustionata, come riferito da Malenfant (35), che riporta inoltre un'incidenza dell'86 % di dolori dopo 1 anno dall'ustione.

Numerosi inoltre sono gli studi che dimostrano una elevata incidenza di dolore postoperatorio a distanza, anche se prevalentemente in distretti corporei vicini alla cicatrice operatoria, ed in assenza di processi organici rilevabili nei distretti dolorosi.

P. es. Eisenberg (36), negli operati per bypass coronarico, riferisce un 56 % con dolore toracico e, in un gruppo di 80 pazienti che sono stati visitati, il 58,7 % con dolore alla cicatrice sternale (con allodinia), il 66,2 % con dolore al torace sinistro (con ipoestesia, allodinia e aumento della soglia termica) e l'11,2 % con dolore al torace di destra.

Husted (37) riporta dal 29 al 47 % di dolori al collo, alla spalla e alla cicatrice dopo intervento chirurgico di mastectomia.

Con procedure chirurgiche meno invasive, come la toracoscopia (38), la percentuale dei pazienti con dolore alla cicatrice e in altre zone toraciche diminuisce nettamente (rispettivamente 5 % e 20 % dopo 6 mesi), ma tende ugualmente a persistere a lungo (2 anni dopo ancora il 4 % con dolore toracico lieve o moderato).

Dopo chirurgia toracica, diversi studi riportano un'alta incidenza di PPTP (persistent post-thoracotomy pain), che varia dal 26 al 67 %: tutti tranne uno (39) parlano di percentuali superiori al 50 % (40-44). Il più interessante, riguardo allo scopo di questa review, è sicuramente quello di Perttunen (44), che presenta una mappa di localizzazione di questi dolori cronici post-toracotomia. Da tale mappa si rileva che, nel 90 % dei casi, come era logico attendersi, il dolore era localizzato nella cicatrice, ma nel 63 % era localizzato invece in zona scapolare, nel 36 % in zona pettorale, nel 40 % nel braccio, nel 13 % alla spalla, nel 5 % in zona sternale, e nel 12 % in altri siti corporei. In pratica, in un gran numero di casi si è sviluppato, oltre ad un dolore alla cicatrice, uno o più dolori in distretti corporei anche molto distanti.

Gavrin, all'interno del fondamentale testo sul dolore di Bonica (45) riconosce l'esistenza delle sindromi post-toracotomia e post-mastectomia, ma le attribuisce non tanto alla cicatrice quanto al trauma dei nervi intercostali, con conseguente formazione di neuroma. La localizzazione del dolore, spesso diversa e lontana dalla zona innervata dai nervi intercostali (44), sembra però smentire questa ipotesi ed aprire il campo, almeno in una parte dei casi, ad una genesi mediata dalla cicatrice, più che dal trauma diretto del nervo.

Johansen, sempre nel Bonica (46), esprime analoghe considerazioni sul dolore addominale post-chirurgico o posttraumatico, attribuendo il dolore a piccoli neuromi formatisi nelle cicatrici. Il trattamento raccomandato è comunque l'infiltrazione con blocchi ripetuti di anestetici locali, che "portano ad una risoluzione del dolore di sempre maggiore durata e possono essere terapeutiche": affermazioni pertanto analoghe a quelle dei neuralterapeuti germanici.

Un altro esempio di cicatrice alla quale è generalmente attribuita la ricomparsa di dolore lombare dopo un'intervento per ernia discale è la cosiddetta "cicatrice epidurale", "una densa cicatrice fibrosa che comprime la dura e le radici nervose" difficilmente trattabile (47).

Infine, la percentuale di cicatrici dolenti, dopo interventi chirurgici, risulta decisamente elevata, dal 16,5 % (48) al 58 % (49), e soprattutto persistente nel tempo, come riferito da Kroner (50), il 30,9 % dopo 6 anni, e da Skov (51), il 23 % dopo 2 anni.

Discussione e conclusioni

Sono stati rilevati, da questo excursus in letteratura che non pretende di essere esaustivo, ed anche se spesso su pubblicazioni di scarsa risonanza internazionale e diffusione, almeno 157 casi (senza considerare i 5 casi veterinari riferiti da Dosch) di pazienti nei quali è parso molto probabile un nesso causale tra cicatrice e dolore a distanza.

Un numero di casi che, lungi dal rappresentare una risposta conclusiva al quesito posto all'inizio della review (le cicatrici possono essere causa di dolore cronico a distanza ?), induce a ritenere tale ipotesi come possibile. Urgono a questo punto ulteriori e più rigorosi studi, pubblicati sulla stampa scientifica più accreditata, in modo da chiarire in modo incontrovertibile la realtà dell'ipotizzato ruolo eziopatogenetico delle cicatrici nell'insorgere di sindromi dolorose a distanza.

In quanto alle ipotesi interpretative ed alle teorie che sono state via via elaborate per spiegare tale ruolo, si rimanda ad una prossima trattazione.

Bibliografia

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NOSTRE ESPERIENZE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO BENIGNO MEDIANTE INFILTRAZIONE DI CICATRICI CON ANESTETICO LOCALE

P. BARBAGLI - R. BOLLETTIN

LA CLINICA TERAPEUTICA 2009; 160 (6): 445-449

indexed in Medline

A.P.S.S. Trento, Distretto "Alto Garda e Ledro". Ambulatorio di Terapia Antalgica - Riva del Garda (TN), Italia:. A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l'Aggiornamento Scientifico) - c/o Istituto di Anestesiologia e Rianimazione dell'Università di Padova, Padova., Italia

Our experiences in chronic benign pain by injecting local anaesthetic into scars

Titolo breve: Le cicatrici nel dolore cronico

Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Paolo Barbagli. Via Storch 7, 38066 Riva del Garda (TN), Italia. tel. 0464-520511, fax 0464-553834; E-mail: paolo.barbagli@teletu.it

Riassunto

Obiettivi. Presentare la una possibile terapia risolutiva del dolore cronico benigno mediante l'infiltrazione con un anestetico locale (lidocaina 0,5-1%) di una o più cicatrici.

Materiali e Metodi. Da una casistica di 2145 casi trattati con anestetici locali sono stati estratti 7 casi di interesse clinico-terapeutico trattati mediante infiltrazione locale cicatriziale di lidocaina 0,5-1%).

Risultati. I dati clinici e terapeutici dei 7 casi di dolore cronico mostrano una stabile risoluzione della sintomatologia dolorosa ad un follow-up di almeno 2 anni dalla infiltrazione cicatriziale con lidocaina 0,5-1%.

Conclusioni. Questa casistica conferma l'ipotesi di un possibile ruolo eziologico delle cicatrici nel determinare sindromi dolorose benigne, così come sostenuto fin dagli anni '40 dai fratelli Huneke, e confermato anche da una recente review sull'argomento.

Parole chiave: Cicatrice, dolore, lidocaina

Abstract

Objectives. To refer the a possible resolving treatment of chronic benign pain by injecting local anaesthetics into scars.

Materiali e Metodi. Materials and Methods. This case series consists of 7 interesting cases who have been extracted by a group of 2145 patients treated with local anaesthetic (lidocaine 0,5-1%).od one or more than one scar.

Results. The clinical and therapeutical data of a 2 years follow up show that in these 7 cases of chronic benign pain, treated by injecting local anaesthetic (lidocaine 0,5-1 %) into one or more scars, the algic symptomatology stably disappeared.

Conclusions. This record of cases confirms the hypothesis of a possible aetiological role of scars in causing benign chronic painful syndromes, as stated by Brothers Huneke in the 40's and validated by a recent review on the topic.

Key words: Scar, pain, lidocaine

Introduzione

È da tempo noto e documentato che le cicatrici, in particolare se ipertrofiche e cheloidee, debbano talvolta essere considerate delle vere e proprie patologie (1, 2), e possano frequentemente causare dolore locale (3, 4). Per esempio, in uno studio su 220 pazienti che hanno subito un taglio cesareo, dopo circa 1 anno il 12 % delle donne intervistate riferiva dolore alla cicatrice addominale, e il 6 % riferiva un dolore praticamente tutti i giorni (5). Meno frequente, ma comunque documentata, la possibilità che una cicatrice possa causare dolore a distanza intrappolando nervi o radici nervose, quali p. es. lo sciatico (6-8). Scarsamente considerata invece, nella letteratura scientifica più accreditata, forse perché più difficile da giustificare su basi neurofisiologiche, la possibilità che delle cicatrici possano causare dolore a distanza anche in zone non correlate metamericamente.

Tale possibile ruolo eziologico, benché poco rappresentato nella moderna letteratura algologica, si deve alle intuizioni e alle esperienze cliniche dei fondatori della cosiddetta "neuralterapia", i fratelli Huneke (9-12). E sempre gli Huneke hanno proposto l'uso degli anestetici locali, come test diagnostico e terapeutico, per neutralizzare la cicatrice o le cicatrici considerate "campi perturbanti" ("Störfeld"), cioè causa di disturbi cronici a distanza. La teoria del "campo perturbante", il concetto cioè che processi patologici e/o flogistici, tra i quali le cicatrici, ma anche, tra i più frequenti, i foci dentari, le infiammazioni delle tonsille, della prostata, degli organi annessiali, ha avuto una notevole popolarità soprattutto nel mondo germanico, dal quale proviene la maggior parte degli studi (13, 14).

La tecnica dell'infiltrazione delle cicatrici è ben descritta in tutti i testi "classici" della neuralterapia secondo Huneke (15-17).

In particolare, viene raccomandato di infiltrare tutta la cicatrice mediante ponfi a distanza di 1-2 cm uno dall'altro, nonché anche in profondità (15). Si consideri inoltre che le cicatrici potenzialmente interessate non sono solo quelle cutanee, ma anche quelle di strutture tissutali con pregresse lesioni o infiammazioni, e quindi nel sottocute, nei muscoli, nelle ossa e in ogni altro organo (17). In questi casi, diventa ovviamente difficile o addirittura impossibile, dal punto di vista tecnico, raggiungere queste "cicatrici". È possibile però raggiungere praticamente ogni distretto corporeo mediante blocchi nervosi sui nervi afferenti la zona interessata, o infiltrarlo direttamente, con tecniche che variano da organo a organo e che sono dettagliatamente descritte nei testi di anestesia locale (18, 19), di ortopedia (20) o di terapia antalgica (21). La quantità di anestetico locale, in genere procaina o lidocaina, è molto variabile e dipende dalle dimensioni della cicatrice stessa. In caso di cicatrici molto estese, come per esempio dopo ustioni o trapianti cutanee, queste richiedono una diluizione dell'anestetico o l'infiltrazione frazionata in più sedute. Viene anche consigliata (16), in questi casi, l'insufflazione di aria prima dell'anestetico, in modo da ridurre considerevolmente la quantità necessaria di anestetico. Barop sottolinea inoltre che le dimensioni della cicatrice non sono correlate all'importanza del disturbo correlato: in pratica, cicatrici pressoché invisibili possono causare disturbi a distanza anche gravi, mentre cicatrici estese possono non provocare alcun problema. Quando possibile, è meglio infiltrare tutte le cicatrici in un'unica seduta, poiché talvolta il disturbo è causato da più cicatrici insieme, cioè dalla loro somma o interazione patologica (17). Nel caso l'infiltrazione con anestetico di una cicatrice risolva soltanto temporaneamente una patologia dolorosa o di altra natura, dovrà essere presa in considerazione l'escissione chirurgica della cicatrice stessa, cioè la sua distruzione (16).

In una recente review sull'argomento (22) vengono riferiti oltre 150 casi nei quali la relazione tra cicatrici e sindromi dolorose croniche a distanza sembra particolarmente stretta, casi nei quali l'infiltrazione delle cicatrici con un anestetico locale, ma anche mediante la semplice infissione di aghi, o il trattamento con altre metodiche non invasive, quali p. es. il laser, ha provocato la scomparsa o il netto miglioramento di patologie dolorose a distanza.

Pertanto, le teorie dei neuralterapeuti tedeschi che qui abbiamo riferito vengono da questa review suffragate da una discreta casistica, che finora risultava dispersa in pubblicazioni disparate e quasi sempre scarsamente note alla comunità scientifica internazionale.

La nostra esperienza

Materiali e Metodi

Nel corso di una più che ventennale pratica terapeutica con gli anestetici locali, dal 1981 al 31.12.2008 abbiamo trattato 1996 casi di dolore e 139 casi di patologie non dolorose, per un totale di 2145 casi, con risultati che vengono riferiti in altre sedi (23-25).

Nella quasi totalità dei casi è stata usata la lidocaina allo 0,5 %, nella quantità media di circa 10 cc. Le tecniche più usate sono state i ponfi e le iniezioni intramuscolari, mentre più raramente sono state usate le endovenose, le intraarticolari e i blocchi nervosi.

Risultati

Non vi è stata alcuna complicanza né importanti reazioni avverse dovute all'anestetico locale, se si eccettua il caso di un ictus, nel quale difficilmente può essere attribuito alla terapia praticata un qualche nesso causale. L'ictus, in seguito al quale il paziente dopo qualche giorno è deceduto, è avvenuto il giorno successivo a una seduta, nella quale erano stati praticati dei semplici ponfi periarticolari per poliartrosi. In 17 casi (0,8 %) sono stati riferiti lievi sintomi attribuibili alla terapia praticata. In particolare vi sono stati 8 casi di lipotimia (prontamente regredita) durante le sedute o nelle ore successive, 4 casi di transitoria reazione locale orticarioide, 1 caso di palpitazioni la notte della seduta, 1 caso di "dispnea" e tosse (spontaneamente regredita dopo qualche ora) qualche ora dopo la seduta, 1 caso con lieve malessere dopo la seduta, 1 caso con vomito dopo qualche ora, 1 caso di nausea dopo qualche ora, 1 caso di crisi stenocardica dopo qualche ora (in paziente anginosa).

In 112 casi di patologie dolorose e in 9 di patologie non dolorose, sono state infiltrate una o più cicatrici, da sole o in associazione con altre tecniche (p. es. ponfi, iniezioni intramuscolari, blocchi nervosi, intra-articolari, ecc.).

In 31 casi di patologie dolorose e in 1 caso di patologie non dolorose, l'infiltrazione delle cicatrici è stata l'unica tecnica terapeutica.

Vengono qui riferiti nei dettagli 7 casi nei quali la sola infiltrazione di una o più cicatrici mediante un anestetico locale (lidocaina 0,5 -1 %) ha provocato la scomparsa definitiva di una sindrome dolorosa cronica. Questi casi fanno ritenere pertanto che le cicatrici abbiano talvolta un ruolo eziologico nel provocare sindromi dolorose a distanza.

Caso 1. F.K., m., a. 38. Dall' '87 (dopo triplo bypass coronarico) ha dolori dappertutto "nelle ossa", avvertiti a partenza dalla cicatrice sternale, che appare cheloidea, arrossata e dolente. Infiltrata (9.89) con lidocaina 0,5 %, scomparsa pressoché immediata di tutti dolori per circa 1 mese. Una nuova infiltrazione (8.10.89) provoca una nuova scomparsa per circa 6 mesi. Una terza (2.5.90) dà un benessere per 2 anni e mezzo. Quarta e definitiva infiltrazione (29.7.93) con benessere che dura fino all'ultimo follow-up (8.2006). La cicatrice non è più dolente e arrossata, ed appare anche più "morbida" al tatto (22).

Caso 2. A.F., f., a. 73. Da circa 3 mesi nevralgia del nervo sciatico popliteo esterno sin., anche notturno ed ingravescente, resistente a FANS per os e i.m., agopuntura ed infiltrazioni cortisoniche. Infiltrando con lidocaina 1 % (8.1.99) una piccola cicatrice (quasi invisibile e non dolente) nella zona riferita dolente, dovuta ad un intervento di 13 anni prima (sezione vena perforante), si ha la sparizione immediata del dolore, che ha continuato a persistere fino all'ultimo controllo del 27.7.2005 (follow-up di 6 anni e 7 mesi) (22).

Caso 3. T.R., f., a. 50. Da 5 anni lombocruralgia - sciatalgia sin. (dolore lombare-inguinale-coscia e alluce), con TAC negativa per ernie e artrosi. Ripetuti blocchi (10) con lidocaina 0,5 % di una cicatrice addominale (dolente e arrossata) dovuta al taglio cesareo a circa 25 anni, e di una grossa cicatrice glutea sin. presente fin da bambina (la paziente non ricorda la causa) (Fig. 1), che si presenta dolentissima alla palpazione, danno un progressivo miglioramento della sintomatologia, fino alla scomparsa (12.99). Alla parziale ricomparsa dei sintomi dopo 8 mesi, altre 2 infiltrazioni (28 e 31.8.2000) della sola cicatrice glutea (quella addominale non era più dolente) provocavano la quasi totale scomparsa del dolore, che è durata fino all'ultimo follow-up (28.7.2005), dopo 4 anni e 7 mesi. (22).

Caso 4. G.C., di sesso femminile, a. 30. Lombalgia da 1 anno. Il 27.12.2004 infiltrata con lidocaina 1 % cicatrice da appendicectomia del 1984, non dolente. Dopo l'infiltrazione, senza altri interventi terapeutici, progressivo miglioramento della lombalgia, fino a scomparsa dopo circa 1 mese, che perdura fino all'ultimo controllo di 2 anni e 7 mesi dopo (7.2007).

Caso 5. R.P., di sesso femminile, a. 46. Da 3 anni cervicalgia con vertigini e cefalea, da presumibile sindrome miofasciale del trapezio. La paziente riferisce che il dolore "parte" da una cicatrice (Fig. 2) presente in zona dorsale alta sinistra, dovuta all'asportazione di un lipoma 3 anni e qualche mese prima. La cicatrice inoltre prude e "tira". È stata "riaperta" dal chirurgo circa un anno prima, per cercare di ovviare a questi disturbi locali. Dopo questo nuovo intervento la situazione è peggiorata. Viene infiltrata con lidocaina 1 % il 23.3.2005, con immediato miglioramento della cervicalgia e della motilità del collo. Il giorno dopo il dolore era scomparso, sia quello localizzato alla cicatrice che quello a distanza. Dopo una settimana di scomparsa dei disturbi locali e a distanza, lieve ripresa del dolore (leggero formicolio) al collo. Nuova infiltrazione il 30.3.2005, con nuovo immediato benessere, che perdura fino al follow-up di 2 anni e 4 mesi dopo (27.7.2007). La cicatrice, dopo le infiltrazioni (Fig. 3) appare più pallida, meno "infossata" e più lineare, oltre che meno dolente e più morbida al tatto.

Caso 6. T.S., di sesso maschile, a. 37. Lombocruralgia bilaterale più a destra da circa 4 anni, con periodi di benessere, periodi di scarso dolore, ed alcune crisi molto dolorose di ca 10 giorni. Al momento della visita (6.4.2005) era in corso una di queste crisi, in trattamento con FANS im con parziale miglioramento.

L'8.4.2005 vengono infiltrate con lidocaina 0,5 % tutte le cicatrici: 1) caviglia sin. (malleolo est.) dall'87; 2) caviglia dx (malleolo int.) dal '92 (frattura da incidente in montagna); 3) taglio per appendicite a 12 a. Immediata scomparsa del dolore, che perdura fino all'ultimo follow-up dopo 2 anni e 4 mesi (27.7.2007).

Caso 7. A.N., di sesso femminile, a. 59. Da 4 anni dolore lombosciatalgico, lombocruralgico e addominale di incerta origine, nonostante le indagini strumentali (TAC, RM) effettuate. Inefficaci tutte le terapie effettuate (TENS, massaggi, trazioni lombari, osteopatia). Infiltrate (15.7.2005) con lidocaina 1% cicatrici addominali (da doppio taglio cesareo di 28 e 30 anni prima; da colecistectomia di 10 anni prima; da appendicite di 50 anni prima). Immediata sparizione del dolore durata circa 3 giorni. Tornato lieve dolore sacrale. Nuova infiltrazione dopo 10 giorni. Ancora sparizione totale del dolore, di durata di circa 3 giorni, dopo i quali vi è una leggera recidiva del dolore esclusivamente sacrale. Il 3.8.2005 nuova infiltrazione come le precedenti, con sparizione totale del dolore. All'ultimo controllo (3.2007), dopo 2 anni e 7 mesi permane la scomparsa del dolore.

Discussione

In questa casistica, in 3 casi (casi 2, 4 e 6) è stata sufficiente, per la risoluzione della patologia algica, una singola infiltrazione di una o più cicatrici, mentre negli altri 4 casi sono state necessarie, rispettivamente, 2 (caso 5), 3 (caso 7), 4 (caso 1) ed infine 12 sedute (caso 3), rispettando comunque sempre la regola, riportata nei testi di neuralterapia classica (9, 16, 17), che ogni volta il periodo di benessere aumenta. Nel caso 3, nel quale sono state necessarie 12 sedute, con un primo ciclo di 10 ed un secondo di 2, probabilmente vi è stata difficoltà nel "bloccare" interamente la cicatrice glutea, per la sua estensione e profondità.

I dati riportati sulle complicanze e reazioni avverse dovute alla terapia con anestetici locali, in particolare alla lidocaina 0,5 % in quantità media di circa 10 cc, cioè in dosaggi e concentrazioni inferiori a quelli usualmente impiegati per altri usi terapeutici, confermano l'innocuità delle tecniche neuralterapeutiche usate e la sicurezza degli anestetici locali, già note peraltro in letteratura (26, 27).

I casi descritti, nei quali un'algia cronica di non chiara origine, ma comunque benigna, è stata risolta in modo definitivo, con follow-up di almeno 2 anni, mediante l'infiltrazione, una o più volte, di una o più cicatrici con un anestetico locale (lidocaina), sembrano confermare l'ipotesi che delle cicatrici possano determinare l'insorgere e il perdurare di sindromi dolorose croniche a distanza, anche in zone non connesse metamericamente, e che sia spesso sufficiente infiltrare con un anestetico locale la o le cicatrici, una o più volte, per ottenere la remissione definitiva della sindrome.

Il meccanismo d'azione invocato è l'interruzione dello stimolo algogeno, che agisce probabilmente attraverso la rete del sistema neurovegetativo. L'ipotesi più completa e convincente appare quella di Ceccherelli (28), secondo il quale "una afferenza dolorosa, anche subliminale ma continua, originatasi dalla cicatrice per irritazione delle terminazioni nervose libere (fibre C), non agisce solamente a livello midollare bensì interessa il sistema nervoso nella sua totalità, rendendolo ipereccitabile e diminuendo l'efficacia dei sistemi antinocicettivi centrali discendenti. Ciò esercita una azione facilitatrice sullo stimolo algogeno ed in genere su stimoli stressanti di qualsivoglia natura, esponendo così l'organismo ad ogni sorta di patologia funzionale".

Gli anestetici locali, oltre ad esercitare un'azione di "blocco" sulle fibre nervose, hanno anche un'azione locale sulla cicatrice stessa, visibile anche macroscopicamente. La cicatrice diventa più morbida e meno infiammata, cioè tende ad appiattirsi e ad essere più pallida e simile al tessuto circostante (17).

Vi è poi l'ipotesi posturale (29), secondo la quale le cicatrici hanno un importante ruolo nel disregolare il sistema tonico posturale; e i disturbi posturali sarebbero il primum movens nel determinare, e mantenere, la maggior parte delle patologie dolorose dell'apparato locomotore, così come di quasi tutte le emicranie.

Tutte le cicatrici, infatti, stirano i recettori cutanei provocando quindi informazioni errate al sistema nervoso centrale, il quale provocherà un aggiustamento scorretto del muscolo corrispondente. P. es., una cicatrice mediana anteriore provocherà un disequilibrio anteriore del centro di gravità del corpo, mentre una cicatrice laterale provocherà rotazioni.

Resta da determinare la reale incidenza di tale evento fisiopatologico, cioè quanto sia frequente nella pratica clinica quotidiana. Infatti, non tutte le cicatrici sono necessariamente causa di disturbi locali o a distanza. Per esempio Stacher (30), esaminando la resistenza elettrica delle cicatrici, ha trovato che solo nelle cicatrici causa di disturbi a distanza vi è un netto aumento di tale resistenza. Tale resistenza, dopo infiltrazione con anestetico locale, diminuiva fino quasi alla normalità.

Al fine di chiarire la reale incidenza eziologia delle cicatrici nel determinare sindromi dolorose croniche, sarebbero comunque auspicabili studi nei quali tutte le cicatrici presenti vengano trattate sistematicamente, in una sola seduta, in un numero elevato (almeno un centinaio) di sindromi dolorose croniche consecutive. Secondo la nostra esperienza, qui riportata, solo in sette casi su 1996, cioè soltanto nello 0,3 % dei casi, vi è stata la completa risoluzione della sindrome algica. Va però precisato che solo in 112 casi sono state infiltrate delle cicatrici, poiché l'infiltrazione delle cicatrici è stata effettuata soltanto in quei casi nei quali o non vi era stata soddisfacente risposta mediante altre tecniche di infiltrazione di anestetico, oppure quando dei dati anamnestici ponevano il dubbio sulla possibile patogenicità delle cicatrici. Pertanto, quando sono state infiltrate una o più cicatrici, la percentuale di successo è stata del 6,25 %. Nella maggioranza dei casi le cicatrici sono state infiltrate, nella stessa seduta, insieme ad altre strutture anatomiche, e quindi non è stato possibile determinare quale di queste tecniche sia stata a provocare il possibile miglioramento. Solo in 31 casi è stato effettuata l'infiltrazione soltanto di cicatrici, una o più di una. Pertanto, in 7 casi sui 31 sospettati, cioè nel 22,6 %, l'infiltrazione delle cicatrici è stata risolutiva. Percentuale che, se confermata, appare decisamente alta e meritevole di approfondimenti. Inoltre, tale percentuale si avvicina agli unici due studi, a conoscenza degli Autori, in qualche modo comparabili al presente.

Un primo studio (31) in questo senso ha indagato 100 soggetti nei quali è stata infiltrata una sola cicatrice, l'ombelico, tra l'altro l'unica cicatrice presente in tutti gli esseri umani. Tra gli altri dati, nel 18 % viene rilevata la sparizione, con follow-up di 3 mesi, di diversi disturbi, quali asma, dolori addominali, cistiti croniche, cefalee e lombalgie.

Il secondo studio è quello riferito da Schoeler (32) al XIII Congresso della Società Internazionale di Neuralterapia, sui risultati di uno studio multicentrico nella nevralgia del trigemino. Su 639 casi trattati, ben 67 (il 10,5 %) sono stati risolti o comunque migliorati mediante infiltrazione anestetica di una o più cicatrici. Percentuali di questo tipo, se confermate, potrebbero cambiare l'approccio terapeutico alle sindromi dolorose croniche, in particolare a quelle senza apparenti cause, particolarmente frequenti nella pratica ambulatoriale quotidiana; portando tra le terapie di prima scelta, anche per la facilità ed innocuità della tecnica terapeutica, l'infiltrazione con anestetici locali delle cicatrici.

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RUOLO EZIOPATOGENETICO DELLE CICATRICI NEL DOLORE CRONICO. STUDIO PROSPETTICO: PRIMI DATI

Paolo Barbagli - Renza Bollettin

Ambulatorio di Terapia Antalgica - Riva del Garda (TN)

A.I.R.A.S. Padova (Associazione Italiana per la Ricerca e l'Aggiornamento Scientifico)

ATTI DEL XXIV CONGRESSO NAZIONALE S.I.R.A.A., SPOLETO 25-26 SETTEMBRE 2009 (eds GB ALLAIS, G BAZZONI, S MARUCCI), pag. 25-26

Sono segnalati in letteratura diversi casi di patologie croniche, dolorose e non, risolte mediante l'infiltrazione di una o più cicatrici con un anestetico locale (1-2). Tali cicatrici sono spesso adiacenti o comunque correlate metamericamente con la zona della patologia, ma talora sono molto distanti e in zone non correlate metamericamente, suggerendo dei meccanismi eziopatogenetici più complessi del semplice intrappolamento nervoso ipotizzato da alcuni (3).

Tali segnalazioni sembrano pertanto confermare, come ipotizzato per primi dai fratelli Huneke negli anni '40, che le cicatrici hanno un ruolo nel determinare sindromi croniche, dolorose e non, ma non vi sono scarsi studi che abbiano cercato di evidenziare con quale frequenza, trattando le cicatrici, si abbiano dei miglioramenti o delle guarigioni.

Nel tentativo di dare una prima risposta a questo quesito, gli Autori, dal 1 luglio 2005 al 1 luglio 2009, hanno trattato mediante blocco anestetico delle cicatrici, usando lidocaina 0,5 %, 32 pazienti consecutivi affetti da dolore cronico, mai trattati in precedenza dagli Autori per la stessa patologia.

In questa seduta sono state trattate tutte le cicatrici rilevate, compreso l'ombelico, che è l'unica cicatrice presente in tutti.

L'età media è stata di 56,7 anni ± 14,4 (range 27-81), 19 pazienti erano di sesso femminile (59,4 %), e 13 di sesso maschile (40,6 %); la durata media del dolore è stata di 7 anni e 8 mesi ± 106,75 mesi (range 6-400 mesi).

Le patologie dolorose interessate sono state in 31 casi benigne (96,9 %) e in 1 caso maligne (sindrome di Pancoast) (3,1 %).

Tra le patologie benigne, le lombosciatalgie sono state 10, le cervicalgie 4, le lombalgie 3, le cefalee 3 (2 emicranie e 1 cefalea a grappolo), più singoli casi di mialgia del pettorale, artrite reumatoide generalizzata, neuropatia periferica, artrosi generalizzata, artrosi del ginocchio, algia postchirurgica, cervicobrachialgia, nevralgia faciale atipica, pubalgia, vulvodinia, epicondilite.

I pazienti sono stati valutati dopo 4-7 giorni, durante i quali non erano state effettuate altre terapie, e suddivisi in 8 gruppi a seconda del tipo di risposta.

I gruppi sono stati i seguenti: 1) dolore scomparso immediatamente per almeno 12 ore; 2) dolore scomparso per meno di 12 ore; 3) dolore migliorato almeno del 50 % per almeno 12 ore; 4) dolore migliorato almeno del 50 % per meno di 12 ore; 5) dolore migliorato meno del 50 %; 6) dolore invariato ma altra patologia cronica migliorata come 1) 2) 3) 4); 7) dolore invariato o peggiorato; 8) risposta sconosciuta.

Nei gruppi 1-2-3-4 le cicatrici sono state ritrattate con ulteriori sedute di blocco delle cicatrici, nei gruppi 5-6-7-8 è stata iniziata un'altra metodica terapeutica.

La risposta 1 vi è stata in 3 pazienti (9 %), la risposta 3 in 3 pazienti (9 %), la risposta 5 in 5 pazienti (16 %), la risposta 7 in 20 pazienti (63 %), la risposta 8 in 1 paziente (3 %).

Pertanto, in 6 pazienti (18 %) le cicatrici hanno dimostrato di avere un potenziale ruolo eziologico, anche se questi casi vanno esaminati più attentamente, soprattutto nel loro decorso successivo alla seduta di blocco.

In 3 pazienti (gruppo 1) è stato pertanto osservato il cosiddetto "fenomeno del secondo", cioè la scomparsa immediata del dolore nel momento del blocco delle cicatrici, scomparsa durata almeno 12 ore. Questo fenomeno (chiamato anche "fenomeno di Huneke") è così denominato per la estrema rapidità del risultato, ed è stato per primo descritto dai fratelli Huneke negli anni '40.

Dall'analisi di questi 3 casi, in 2 casi su 3 (primo e terzo caso) il nesso di causalità tra dolore e cicatrici sembra particolarmente significativo.

In altri 3 pazienti (gruppo 3) è stato osservato un deciso miglioramento (almeno del 50 %) per almeno 12 ore.

Nel gruppo 3 vi è stato 1 caso, il secondo, con una chiara correlazione tra cicatrici e dolore, mentre negli altri 2 la correlazione è parsa dubbia.

In conclusione, questo studio preliminare ha dimostrato un chiaro nesso causale tra una o più cicatrici e una sindrome dolorosa cronica in 3 casi su 32, cioè nel 9,4 % dei casi.

Se confermata da ulteriori studi, tale percentuale porrebbe le cicatrici tra le cause più frequenti di sindromi dolorose croniche, ed il "blocco" anestetico delle cicatrici andrebbe raccomandato tra le possibile terapie, in particolare in quei casi scarsamente responsivi ad altri tipi di intervento terapeutico.

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3. Johansen KH, Patchen Dellinger E, Loeser JD. Cicatrici dolorose. In: Loeser JD, editor. Bonica's trattamento del dolore. Edizione italiana sulla 3. Americana di "Bonica's management of pain", Roma: Antonio Delfino Editore; 2003, p. 1346

RUOLO DELLE CICATRICI NELLA GENESI DI SINDROMI DOLOROSE CRONICHE

abstract della Relazione al IV MedCam (Congresso Internazionale di Medicine Non Convenzionali e Olistiche), Lazise 25-27.10.2013

Paolo Barbagli - Renza Bollettin

Ambulatorio di Medicina Antalgica, Riva del Garda (TN)

A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l'Aggiornamento Scientifico), Padova

Introduzione

E' da tempo noto e documentato che cicatrici, in particolare ipertrofiche e cheloidee, possano frequentemente causare dolore locale (1, 2). Meno frequente, ma comunque documentata, la possibilità che una cicatrice possa causare dolore a distanza intrappolando nervi o radici nervose, quali p. es. lo sciatico (3). Scarsamente considerata invece, nella letteratura scientifica più accreditata, forse perché più difficile da giustificare su basi neurofisiologiche, la possibilità che una o più cicatrici possano causare dolore a distanza anche in zone non correlate metamericamente.

Gli Autori cercheranno qui di indagare sull'ipotesi che a causare sindromi dolorose croniche siano talvolta una o più cicatrici, sia in zone limitrofe alle cicatrici stesse che in zone apparentemente non correlate neurologicamente.

Come è nata l'ipotesi delle cicatrici causa di dolore a distanza

L'importanza delle cicatrici nel determinare malattie croniche a distanza, comprese le sindromi dolorose, fu per la prima volta sospettata nei primi anni del Novecento da due medici tedeschi, i fratelli Huneke. Sulla base di un caso clinico capitato fortuitamente introdussero in medicina il concetto di "campo disturbante" (Störfeld) (4), cioè una localizzazione somatica, spesso una cicatrice, altre volte organi quali i denti o le tonsille, in grado di provocare altri disturbi cronici a distanza. Il cosiddetto "fenomeno del secondo" o "fenomeno di Huneke" avverrebbe quando, infiltrando tale zona con un anestetico locale, p. es. la procaina, si ha la sparizione completa ed immediata, e per almeno diverse ore, di un disturbo anche apparentemente non collegato con la zona trattata. Per comprendere meglio questi concetti, che rimangono tuttora sconosciuti alla maggior parte dei medici perché non sono stati mai insegnati nell'ambito dei normali corsi di laurea, sembra opportuno riportare in breve il caso clinico che ha dato origine a queste teorie.

I fratelli Walter e Ferdinand Huneke, medici di medicina generale a Düsseldorf, dal 1925 usavano largamente la procaina come terapia per svariate patologie, soprattutto dolorose (5). Nel 1940 giunse da loro una paziente con una grave sindrome dolorosa alla spalla sinistra, che venne trattata senza successo mediante ponfi, iniezioni intraarticolari e blocchi nervosi con procaina; cioè mediante la tecnica neuralterapeutica denominata segmentale, cioè basata sulla stimolazione del "segmento2 o "metamero" connesso. La paziente, delusa, ritornò a casa, la lontana Breslavia, ma fu costretta a ritornare dagli Huneke per la comparsa di una dolorosissima infiammazione ad una grossa cicatrice alla gamba destra, dovuta ad una antica osteomielite. Gli Huneke, convinti del potere antiinfiammatorio della procaina, decisero di infiltrare la cicatrice infiammata con Impletol, una soluzione anestetica a base di procaina al 2 % e piccole quantità di caffeina. Con grande stupore dei medici e della paziente, immediatamente scomparve il dolore alla spalla malata, che finalmente poteva essere mossa liberamente. Questo fenomeno venne denominato dagli Huneke "fenomeno del secondo" (6, 7), proprio per la estrema velocità che lo caratterizza. Tale fenomeno fu denominato in seguito anche "fenomeno di Huneke", e venne elaborata la teoria del "campo perturbante" o "di disturbo", che rappresenta un'evoluzione delle teorie "focali" allora in voga.

Denominarono inoltre la loro terapia "neuralterapia" (8, 9), poiché l'immediatezza delle loro guarigioni faceva pensare ad un intervento del sistema nervoso periferico. Sicuramente anche altri prima di loro avevano osservato tali fenomeni, e tra questi il famoso chirurgo francese Leriche, che osservò e descrisse già nel 1936 la scomparsa di dolori a distanza dopo infiltrazione di una cicatrice (10).

Ma solo i fratelli Huneke svilupparono delle teorie compiute da tali osservazioni, creando anche una scuola che ebbe largo seguito, specialmente in Germania e tra i medici di Medicina Generale. Numerose pubblicazioni, purtroppo quasi esclusivamente su riviste in tedesco di difficile accesso, confermerebbero le intuizioni degli Huneke (11, 12).

Secondo gli Huneke si può parlare di vero "fenomeno del secondo" solo in presenza delle seguenti condizioni (6, 7): 1) i disturbi dovuti al "campo disturbante" devono scomparire al 100 % immediatamente, nei limiti delle possibilità anatomiche; 2) la completa assenza dei sintomi deve mantenersi per almeno 8 ore nel caso di iniezione dei denti, e di almeno 20 ore in tutti gli altri casi; 3) ad ogni nuova infiltrazione di anestetico la durata del fenomeno deve allungarsi ogni volta di più.

La letteratura

In una recente nostra review sul possibile ruolo eziologico delle cicatrici nel generare dolore a distanza (13) vengono analizzati 157 casi nei quali la relazione tra cicatrici e sindromi dolorose croniche a distanza sembra particolarmente stretta, casi nei quali l'infiltrazione della o delle cicatrici con un anestetico locale, ma anche mediante la semplice infissione di aghi, l'elettroagopuntura o il trattamento con altre metodiche non invasive quali p. es. il laser, ha provocato la scomparsa o il netto miglioramento di patologie dolorose a distanza.

Nella stessa review vengono inoltre riportati diversi studi che suggeriscono in modo indiretto l'ipotesi di un ruolo patogeno delle cicatrici.

Come lo studio di Hoppe (15), secondo il quale il 23 % degli intervistati che riferiscono disturbi attribuiti all'influenza del tempo soffrono di dolori ad una o più cicatrici. Pertanto, circa un quarto dei cosiddetti meteoropatici sembra avere dolore nelle cicatrici. E' del resto opinione comune che molte cicatrici diventino dolenti ai cambiamenti del tempo.

L'alta incidenza di processi dolorosi in presenza di cicatrici è confermata anche da uno studio di Dauber (16) sui sopravvissuti tra i grandi ustionati. Il 52 % tra questi, dopo 11 anni in media dopo l'ustione, ha risposto di soffrire di dolore, pur senza precisare in quali zone corporee. Molti di questi (il 49 %) hanno dolore di intensità tale da disturbare le loro attività quotidiane. La stragrande maggioranza di questi (il 79 %) attribuiva la causa del loro dolore all'ustione, e alla cicatrice derivata da questa.

Del resto, l'incidenza di dolore cronico, negli ustionati, sembra correlato con l'ampiezza dell'area ustionata, come riferito da Malenfant (17), che riporta una percentuale dell'86 % di dolori a 1 anno dall'ustione.

Numerosi inoltre sono gli studi che dimostrano una elevata percentuale di dolore postoperatorio a distanza, anche se prevalentemente in distretti corporei vicini alla cicatrice operatoria, ed in assenza di processi organici rilevabili nei distretti dolorosi.

P. es. Eisenberg (18), negli operati per bypass coronarico, riferisce un 56 % con dolore toracico e, in un gruppo di 80 pazienti che sono stati visitati, il 58,7 % con dolore alla cicatrice sternale (con allodinia), il 66,2 % con dolore al torace sinistro (con ipoestesia, allodinia e aumento della soglia termica) e l'11,2 % con dolore al torace di destra.

Husted (19) riporta dal 29 al 47 % di dolori al collo, alla spalla e alla cicatrice dopo intervento chirurgico di mastectomia.

Con procedure chirurgiche meno invasive, come la toracoscopia (20), la percentuale dei pazienti con dolore alla cicatrice e in altre zone toraciche diminuisce nettamente (rispettivamente 5 % e 20 % dopo 6 mesi), ma tende ugualmente a persistere a lungo (2 anni dopo ancora il 4 % con dolore toracico lieve o moderato).

Dopo chirurgia toracica, diversi studi riportano un'alta incidenza di PPTP (persistent post-thoracotomy pain), che varia dal 26 al 67 %: tutti tranne uno (21) parlano di percentuali superiori al 50 % (22-26). Il più interessante al nostro scopo è sicuramente quello di Perttunen (26). Perttunen riporta una mappa di localizzazione dei dolori cronici post-toracotomia. Nel 90 % dei casi, come era logico attendersi, il dolore era localizzato nella cicatrice, ma nel 63 % era localizzato invece in zona scapolare, nel 36 % in zona pettorale, nel 40 % nel braccio, nel 13 % alla spalla, nel 5 % in zona sternale, e nel 12 % in altri distretti corporei. In pratica, in un gran numero di casi si è sviluppato, oltre ad un dolore alla cicatrice, uno o più dolori in distretti corporei anche molto distanti.

Gavrin, all'interno del fondamentale testo sul dolore di Bonica (27), riconosce l'esistenza delle sindromi post-toracotomia e post-mastectomia, ma le attribuisce non tanto alla cicatrice quanto al trauma dei nervi intercostali, con conseguente formazione di neuroma. La localizzazione del dolore, spesso diversa e lontana dalla zona innervata dai nervi intercostali (26), sembra però smentire questa ipotesi ed aprire il campo, almeno in una parte dei casi, ad una genesi mediata dalla cicatrice, più che dal trauma diretto del nervo.

Johansen, sempre nel Bonica (28), esprime analoghe considerazioni sul dolore addominale post-chirurgico o posttraumatico, e attribuisce il dolore a piccoli neuromi formatisi nelle cicatrici. Il trattamento raccomandato è comunque l'infiltrazione delle cicatrici con blocchi ripetuti di anestetici locali, che "portano ad una risoluzione del dolore di sempre maggiore durata e possono essere terapeutiche": affermazioni simili a quelle dei neuralterapeuti germanici.

Un altro esempio di cicatrice coinvolta nella ricomparsa di dolore lombare dopo un intervento per ernia discale è la cosiddetta "cicatrice epidurale", "una densa cicatrice fibrosa che comprime la dura e le radici nervose" e difficilmente trattabile (29).

In un ulteriore nostro lavoro (30) si riferiscono le esperienze degli Autori sull'infiltrazione con anestetico locale, quasi sempre lidocaina, di cicatrici in casi di dolore cronico. In una casistica di 2145 soggetti (dei quali 1996 con sindromi dolorose) trattati mediante neuralterapia secondo Huneke, cioè usando un anestetico locale (quasi sempre la lidocaina) a scopo terapeutico, in 7 casi (su 112 casi trattati con questa metodica), che vengono descritti in dettaglio, l'infiltrazione di una o più cicatrici ha risolto, con follow up di almeno 2 anni, sindromi dolorose a distanza che in precedenza erano risultate refrattarie a tutte le terapie effettuate, oltre ad essere di difficile inquadramento nosologico.

In questa casistica, in 3 casi (casi 2, 4 e 6) è stata sufficiente, per la risoluzione della patologia algica, una singola infiltrazione di una o più cicatrici, mentre negli altri 4 casi sono state necessarie, rispettivamente, 2 (caso 5), 3 (caso 7), 4 (caso 1) ed infine 12 sedute (caso 3), rispettando comunque sempre la regola, riportata nei testi di neuralterapia classica (9, 17, 18), che ogni volta il periodo di benessere aumenta. Nel caso 3, nel quale sono state necessarie 12 sedute, con un primo ciclo di 10 ed un secondo di 2, probabilmente vi è stata difficoltà nel "bloccare" interamente la cicatrice glutea, per la sua estensione e profondità.

Possibili meccanismi eziopatogenetici

Il meccanismo che provocherebbe l'instaurarsi di una sindrome dolorosa cronica a partire da una o più cicatrici rimanga sconosciuto, sono state invocate alcune ipotesi. Quella a nostro parere più convincente appare quella di Ceccherelli (31), secondo il quale "una afferenza dolorosa, anche subliminale ma continua, originatasi dalla cicatrice per irritazione delle terminazioni nervose libere (fibre C), non agisce solamente a livello midollare bensì interessa il sistema nervoso nella sua totalità, rendendolo ipereccitabile e diminuendo l'efficacia dei sistemi antinocicettivi centrali discendenti. Ciò esercita una azione facilitatrice sullo stimolo algogeno ed in genere su stimoli stressanti di qualsivoglia natura, esponendo così l'organismo ad ogni sorta di patologia funzionale".

Vi sarebbe inoltre un'ipotesi posturale (32), secondo la quale le cicatrici hanno un importante ruolo nel disregolare il sistema tonico posturale; e i disturbi posturali sarebbero il primum movens nel determinare, e mantenere, la maggior parte delle patologie dolorose dell'apparato locomotore, così come di quasi tutte le emicranie.

Tutte le cicatrici, infatti, stirano i recettori cutanei provocando quindi informazioni errate al sistema nervoso centrale, il quale provocherà un aggiustamento scorretto del muscolo corrispondente. P. es., una cicatrice mediana anteriore provocherà un disequilibrio anteriore del centro di gravità del corpo, mentre una cicatrice laterale provocherà rotazioni.

Incidenza

Resta da determinare la reale incidenza della presenza di cicatrici patogene, cioè quanto sia frequente questa evenienza nella pratica clinica quotidiana. Infatti, non tutte le cicatrici sono necessariamente causa di disturbi locali o a distanza. Per esempio Stacher (33), esaminando la resistenza elettrica delle cicatrici, ha trovato che solo nelle cicatrici causa di disturbi a distanza vi è un netto aumento di tale resistenza. Tale resistenza, dopo infiltrazione con anestetico locale, diminuiva fino quasi alla normalità.

Al fine di chiarire la reale incidenza eziologia delle cicatrici nel determinare sindromi dolorose croniche, sarebbero comunque auspicabili studi nei quali tutte le cicatrici presenti vengano trattate sistematicamente, in una sola seduta, in un numero elevato (almeno un centinaio) di sindromi dolorose croniche consecutive. Secondo la nostra esperienza (30), su 2145 soggetti (dei quali 1996 con sindromi dolorose) trattati con anestetici locali (neuralterapia secondo Huneke), solo in 112 casi sono state infiltrate delle cicatrici, poiché l'infiltrazione delle cicatrici è stata effettuata soltanto quando o non vi era stata soddisfacente risposta mediante altre tecniche di infiltrazione di anestetico, oppure quando dei dati anamnestici ponevano il sospetto sulla possibile patogenicità delle cicatrici. Pertanto, quando sono state infiltrate una o più cicatrici, la percentuale di successo è stata del 6,25 %. Nella maggioranza dei casi le cicatrici sono state infiltrate, nella stessa seduta, insieme ad altre strutture anatomiche, e quindi non è stato possibile determinare quale di queste tecniche sia stata a provocare il possibile miglioramento. Solo in 31 casi è stata effettuata l'infiltrazione soltanto di cicatrici, una o più di una, con risoluzione della sindrome algica in 7 casi sui 31 sospettati, cioè nel 22,6 %. Percentuale che, se confermata, appare decisamente alta e meritevole di approfondimenti. Inoltre, tale percentuale si avvicina agli unici due studi, a conoscenza degli Autori, in qualche modo comparabili al nostro.

Un primo studio (34) in questo senso ha indagato 100 soggetti nei quali è stata infiltrata una sola cicatrice, l'ombelico, tra l'altro l'unica cicatrice presente in tutti gli esseri umani. Tra gli altri dati, nel 18 % viene rilevata la sparizione, con follow-up di 3 mesi, di diversi disturbi, quali asma, dolori addominali, cistiti croniche, cefalee e lombalgie.

Il secondo studio è quello riferito da Schöler (35) al XIII Congresso della Società Internazionale di Neuralterapia, sui risultati di uno studio multicentrico nella nevralgia del trigemino. Su 639 casi trattati, ben 67 (il 10,5 %) sono stati risolti o comunque migliorati mediante infiltrazione anestetica di una o più cicatrici. Percentuali di questo tipo, se confermate, potrebbero cambiare l'approccio terapeutico alle sindromi dolorose croniche, in particolare a quelle senza apparenti cause, particolarmente frequenti nella pratica ambulatoriale quotidiana; portando tra le terapie di prima scelta, anche per la facilità ed innocuità della tecnica terapeutica, l'infiltrazione con anestetici locali delle cicatrici.

Conclusioni

Da questo excursus in letteratura sono stati trovati 157 casi di pazienti nei quali sembra molto probabile un nesso causale tra cicatrice e dolore a distanza, nonché diversi studi che suggeriscono in modo indiretto un qualche ruolo patogeno delle cicatrici nella genesi di dolori cronici a distanza.

Il fatto che questi casi siano spesso descritti in pubblicazioni con scarsa risonanza o in modo aneddotico, sparsi qua e là in pubblicazioni di altra natura; oppure in articoli, come quello di Lewit su Pain (36), che se ne occupano in modo marginale o con semplici accenni, ne spiega la scarsa conoscenza nella comunità scientifica.

Inoltre, i casi qui riportati probabilmente rappresentano solo una parte di quelli nascosti negli anfratti della sterminata produzione scientifica mondiale. Casi che, insieme a tutte le considerazioni ulteriori fin qui brevemente illustrate, benchè non diano una risposta conclusiva al quesito: "le cicatrici possono essere causa di dolore cronico a distanza ?", inducono a ritenere tale ipotesi come possibile, se non addirittura come probabile.

Sono state inoltre qui brevemente esaminate alcune ipotesi eziologiche che potrebbero spiegare il ruolo delle cicatrici nel determinare l'insorgenza di sindromi dolorose croniche, ed è stato per la prima volta esaminato il problema della possibile incidenza di tale fenomeno sul totale delle cicatrici, che varierebbe, a seconda degli studi riportati, dal 10 al 22,5 %.

Se confermati, i dati sopra riportati potrebbero avere una grande rilevanza nel cambiare l'attuale strategia terapeutica delle sindrome algiche croniche, e il trattamento (mediante diverse possibili opzioni terapeutiche, quali p. es. l'infiltrazione con anestetico locale o con soluzione fisiologica, la semplice infissione di aghi, il laser o il semplice massaggio) delle cicatrici, vista anche la semplicità e l'innocuità della tecniche prospettate, potrebbe diventare un'opzione terapeutica di prima scelta.

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